随着经济发展水平的提高和医疗和卫生技术的进步，人口死亡率下降了，但是患病的人数继续增加，这导致了中国残疾老年人的规模的不断扩大人口和日常护理需求的增加。为了更好地解决护理问题并改善残疾老年人的生活质量，社会老年护理服务的干预是不可避免的。西方发达国家的经验表明，长期护理系统是满足残疾老年人的护理需求，减轻家庭护理负担并遏制医疗和健康成本上升的有效方法。 [ - ]将来，长期护理体系也将成为减轻残疾老年人家庭护理服务负担并改善残疾老年人的生活质量的关键措施。

自20世纪末以来，在多种因素的共同催化剂下，例如人口老龄化，快速经济发展，妇女的就业率提高以及家庭规模的小型化，长期护理保险系统已经出现发展的西方国家。但是，由于不同国家之间经济，政治，文化背景的差异，机构设计也不同。例如在美国实施的长期护理商业保险系统，在德国，日本和韩国实施的长期护理社会保险系统，以及在英国，澳大利亚和其他国家。 []随着长期护理逐渐从家庭责任发展到社会问题，在我国建立长期护理体系的紧迫性和必要性越来越重要。为了解决残疾老年人的护理问题，人力资源和社会保障部总部于2016年6月27日发出了“指导有关执行长期护理保险系统飞行员的指导意见”，并选择了15个城市进行护理保险飞行员项目。但是，长期护理保险系统的实施是一个系统的项目，其中包括许多内容，例如审计，筹集，付款和控制。付款链接是确保实现系统目标的关键因素。 []探索符合我国家当前发展状况和实际需求的付款方式对于改善长期护理保险系统的意义至关重要。

近年来，长期护理保险中的付款方式的选择也引起了学术界的关注。一些研究指出，长期护理保险系统的最终目标是为残疾人提供护理服务，服务支付方法可以确保更好地实现政策目标。 []当护理服务系统不是完美的并且难以保证的服务质量时，现金支付模式与我所在国家的当前状况更加一致。 []但是，一些学者认为，混合支付模式是最佳选择，不仅满足残疾人的护理需求，而且在控制费用中起着一定的作用。 []进一步的研究发现，目前的护理保险支付缺乏对残疾人及其家人的“社会投资”，很难提高个人和家庭抵抗风险的能力。 []总体而言，现有研究主要集中于讨论三种付款模型的优势和缺点，而忽略了确保各种付款模型的平稳实施的社交环境，并且没有完全考虑每个地区选择付款方式时所处的情况。社会，经济和文化背景及其可能的互动。鉴于此，本文将根据外部社会经济环境系统分析各种支付模型的特征；揭示不同国家和地区长期护理保险系统的演变路径，并尝试探索不同社交环境中最佳的支付模型。

1。不同付款模式的操作机制

从外国长期护理保险系统的开发过程中，我们可以发现，在系统开发和改进的过程中，已经逐渐形成了三种现金支付，服务付款和混合付款的型号，以反映保险。

支持“补充需求方”和“补充供应方”的不同概念。关于医疗和卫生系统改革领域的“供应补贴”或“补充补贴”的辩论持续了很多年。前者鼓励将健康支出直接投资给医疗机构，以减少人们的医疗和健康费用；后者认为应该加强社会保障机构。功能，通过刺激医疗机构之间的市场竞争来控制医疗费用。该概念应用于长期护理保险的支付，这使得不同的付款模式显示出独特的优势，但在操作过程中也将暴露其各自的问题。

1.1现金支付模式

现金支付模式是政府根据残疾水平的评估结果直接向残疾人家庭的现金支付模式。残疾人可以从亲戚，朋友或邻居那里获得非正式护理服务，或从指定或未确定的机构购买。您需要的关心。 []

现金支付的实施中有两个主要线：现金和服务（）。至于该政策的实施过程，其工作将分配给具有现金补贴的受益人帐户；从机构监督和有效性评估的角度来看，有必要监督指定机构的招募，服务质量和现金流。在现金支付模式中，家庭和机构是残疾人的潜在护理来源。服务内容和服务提供商的选择是由残疾人及其家人完成的。在家庭成员打算提高残疾人的护理质量的前提下，当家庭缺乏专业护理能力，家庭成员的时间投资不足以及社会服务替代家庭服务的意愿时选择机构服务；在由许多服务提供商组成的护理服务市场中，足够的市场竞争可以确保残疾人能够获得高品质和低价服务；但是，在服务供应不足和护理服务业欠发达的情况下，很难平稳地将现金转化为损失。有能力的人需要的服务。

图1（图1）

图1现金支付模式操作机制

1.2服务支付模式

服务支付模式是，保险公司根据评估结果直接从合格的护理机构购买相应的服务，受益人通常只能在指定机构中进行选择。根据特定的服务类型，可以将服务支付分为家庭护理，社区护理和机构护理。家庭护理是指护理人员为残疾人提供所需的服务所需的服务，例如洗澡援助，家务劳动等。社区护理是社区指定服务场所的残疾人提供的短期和临时服务，例如日托和康复。护理等；机构护理是一种更专业的综合护理模式。需要将照顾的人送入该机构，并从护理人员那里获得24/7的服务。这种情况通常更适合需要专业护理的严重残疾人。

与现金支付方法相比，服务支付模型的操作机制更为复杂，所有阶段都链接在一起（）。在服务支付模式下，有效的代理商，专业评估机构和高质量服务代理是确保长期护理保险的平稳开发的基础。在从残疾人那里收到申请后，政府和机构将委托指定的专业评估机构进行残疾评估。该机构将选择符合标准的受益人对象，并构成个性化服务计划，以将信息反馈回该机构。之后，政府将向他们选择的指定服务机构提供有关受益人对象（包括服务计划）的相关信息，并将为受益人对象提供相应的护理服务。政府和机构将定期监督和评估其服务质量。在此服务支付模型中，三种类型的机构发挥了核心作用，受益对象的选择范围很小，这增加了付款调整的难度。当受益人对象的情况发生变化时，付款程序需要“从头开始”并增加行政成本。此外，缺乏专业评估机构将导致评估结果的效率和可靠性降低，甚至无法提供有效的护理服务，从而削弱资金的效率和权益以及后续服务的质量。当服务机构受到限制时，受益人的选择范围被缩小，服务机构之间的竞争不足也将降低服务质量。

图2（图2）

图2服务支付模式操作机构

1.3混合支付模式

混合支付模型是根据服务和现金付款方式的平行化为看护人提供更多的自我选择空间，从而使他们可以根据自己的条件和残疾人的个人喜好选择接受现金或服务付款。因此，混合支付模型吸收了上述两种模型的优势，这不仅可以实现向残疾人提供长期护理服务的机构目标，而且还可以在现金支付中发挥补充作用长期护理保险系统更灵活。高效的。但同样，混合支付模型也增加了项目监管和监督的困难。政府不仅需要监督和管理指定的服务机构，而且还需要评估现金补贴的流量和服务转换的有效性。因此，需要政府的监督和监管能力。提出了更高的要求，并增加了政策的实施成本。此外，过度的自由不可避免地会导致政策实施不当，因此控制混合支付模型中的“现金”与“服务”的比率也是一个值得考虑的问题。有必要考虑受益人的选择偏好和受益人家庭的护理能力。以及许多因素，例如成本效益和社会护理服务资源的可及性。

2不同主题特征对付款方式选择的影响机制

选择付款模型时，不同地区通常会考虑各种因素，例如其社会，经济和文化背景。通过上述分析付款模型的运营过程，可以将五个主题，即“政府”，“管理机构”，“评估机构”，“服务机构”和“残疾家庭”分开，可以与他们分开，相关这些主题的状态是：它对付款模型的选择有重要影响（）。

图3（图3）

图3不同主题特征对付款模式选择的影响机制

2.1政府

作为政策设计和实施的主要机构，政府对政策目标的定位将对付款模式的选择产生重大影响。对于长期护理保险制度，如果政府对保单的“工具价值”进行更多的关注，并着重于“为残疾人提供某些支持和援助”，那么将更倾向于选择一种现金支付模式，在执行过程中简化。 。相反，如果政府更加关注政策的“目的价值”，则更有可能选择服务支付模式。由护理机构提供专业服务不仅可以改善残疾人的生活质量，而且还可以在一定程度上“强迫”护理服务水平的改善和国家卫生保健的发展。 []此外，足够的政策基金也是影响选择的重要因素之一。相比之下，现金支付模式更有可能对资本支出造成“严格需求”，缺乏有效的成本控制手段，并且几乎没有后续调整的空间。服务支付模型可以根据基金储备进行适度调整，这不仅可以确保系统的实施，还可以避免过度的财务负担。

2.2代理

该机构由政府委托进行筹款，付款和和解以及全部过程管理。其监管功能的强度将对支付系统的设计产生影响。当该机构在整个运营过程中具有强大的监督和控制能力时，它更愿意发挥核心主导作用，并以“购买服务”的形式为残疾人提供护理。服务支付模型限制了政府，代理机构和护理机构之间的服务分配活动，使政府和代理机构的空间根据实际情况（例如经济发展水平和护理行业的发展状况）进行适度调整，这不仅可以确保该系统的实施也可以合理地控制服务支出成本。相反，当代理机构的监管能力较弱时，它往往会给受益人更多的选择，而该机构只需要根据残疾水平评估的结果支付固定数量的现金即可。但是，货币支付的特殊性增加了监督的困难，很难控制资金流，并且很难衡量诸如投资基金的利用率和所实现的社会影响等指标，从而导致缺乏足够的足够调整政策的空间。

2.3评估机构

评估机构在整个过程中扮演着重要的“守门员”角色。申请后，评估机构需要筛选残疾人，符合标准的受试者可能会成为受益人。当评估标准是科学和合理的时，机构可以细化和区分具有不同身体状况的残疾人。政府可以根据他们所在的水平为受益人目标提供差异化​​服务，从而确保最大程度地利用政策基金利用福利。相反，如果评估机构只能将申请人大致划分为“受益人对象”和“非信号对象”，则现金支付模型更合适。

此外，服务支付模式要求评估机构向护理机构提供相应的护理计划。如果评估机构无法为受益人对象提供个性化的服务解决方案，则服务付款的效率将大大削弱。

2.4护理设施

作为服务的主体，护理机构在长期护理保险系统中起着重要作用。具有相对成熟护理行业的地区倾向于选择服务支付模型。这些地区具有强大的市场供应能力和较高的机构覆盖范围。同时，他们的服务内容非常专业，服务质量相对较好。满足残疾人的专业护理需求。现有的社会化护理服务系统可以减少实施政策的难度，服务支付模式还将扩大对社会护理服务的需求，并进一步促进系统的发展和改进。服务付款可以有效地减轻照料者家庭的护理负担，从家庭中解放出适当年龄的劳动力，并重返自己的工作和正常生活。一方面，它可以全面发挥专业分工的优势，并为社会创造更多的财富。另一方面，这些方面还可以减轻护理负担引起的家庭紧张局势。

相反，由于现金支付模式非常灵活，因此更适合在护理行业发展的早期阶段。在专业护理服务较差且护理机构覆盖率较低的偏远地区，现金补贴可以发挥良好的互补作用，以确保该集团能够公平地享受政府提供的政策支持。同时，对于某些地区而言，该服务的专业较低，不可替代的不可替代，并且很难确保服务质量。因此，残疾人可能更倾向于接受家中亲戚的非正式护理，现金补贴也可以在一定程度上减轻因工作机会和工作收入减少而导致的家庭经济状况的恶化。

2.5残疾人和家庭

作为该政策的主要受益者，政府在选择付款模式时需要完全考虑文化背景和社会经济环境等因素。文化背景可以导致不同的护理偏好。例如，在受到儒家“孝顺文化”影响的中国家庭中，支持父母的孩子被视为义务，而老年人也将更倾向于在家中接受亲戚的照料保护他们的残疾非正式护理是由家庭成员提供的长期护理中必不可少的服务来源。 []目前，政府将以现金补贴的形式为残疾人家庭提供辅助援助。

此外，残疾人的护理需求以及亲戚的护理意愿和能力将对付款模式的选择产生影响。对于身体状况不佳的残疾人，他们需要的护理服务对专业技能的要求很高，而家庭成员很难继续保持胜任，并且经常需要从专业机构那里获得护理服务。随着妇女就业率的提高，家庭的意愿和为残疾亲戚提供护理的能力减弱了，他们更倾向于选择一种服务支付模式，机构为残疾人提供照顾。

3。典型国家 /地区长期护理保险系统中的付款模型选择

长期护理保险系统的发展路径受到经济发展水平，传统文化，宗教概念等因素的限制。这是在特定背景下做出的合理选择，并且该系统的改进是维修和在基本框架下更改上述因素。调整。 []

德国是实施长期护理保险系统的典型国家。作为保守福利国家的代表，它在选择付款模式时受到“现金支付”的传统的深刻影响。但是，人口衰老的持续加强为基于付款方式的现金支付模式带来了巨大的财务压力。 []此外，随着妇女就业率不断提高，传统家庭护理模式的作用逐渐下降。在“福利国家”传统和“国家责任”的概念的影响下，政府承担提供护理服务的责任。 []基于各种原因，德国的长期护理保险系统最终选择了混合支付模式。然而，受罗马天主教道德的影响，“补贴原则”深深植根于德国的社会法律，这强调了家庭在支持老年人中的基本作用。因此，德国在长期护理保险系统的付款模型的设计中充分实现了“鼓励家庭护理”的概念。例如，现金支付模式不仅为有爱心的人提供财务补贴，而且还要特别注意照顾者的待遇和权利，从而降低了家庭护理的间接和隐藏成本，以确保继续传统家庭护理模型。 []

日本是一个典型的衰老国家，人口结构和较小的家庭结构的出生趋势明显，传统的家庭护理功能逐渐削弱。 []随之而来的是劳动力资源的减少，经济增长的放缓以及医疗费用的增加。社会养老金和医疗保险给国家财政带来了巨大的压力。 []在这种背景下，日本政府试图建立长期护理保险作为“紧急”社会保障系统，以应对快速的经济衰退，遏制社会保障财政支出的增长，并减轻缺乏家庭护理资源。女权运动也是促进日本长期护理保险系统引入的直接原因之一。为了避免妇女执行重型护理任务，日本的长期护理系统放弃了现金补贴并采用了服务支付模式。为了确保实施护理保险项目，日本已经实施了一系列政策来建立护理服务网络，并自1980年代后期以来，并鼓励人才培训，并在21世纪初建立了相对完整的护理服务系统关心。保险系统为选择服务支付模型奠定了坚实的基础。 []最初实施的服务支付模型主要包括两种方法：家庭护理和机构护理。但是，随着近年来“最近的老年护理”概念的普及，“社区护理”已引入保险支付模式。此外，“现金支付可能会繁殖非法声明问题”也是排除现金支付模式的重要原因。

韩国的长期护理保险系统从日本的发展经验中吸引了更多，并且还采用了基于服务付款的付款模式。但是，由于缺乏社交老年护理服务，一些痴呆症患者和从偏远地区受益的人也采用了现金支付方法。除了日本护理保险系统的影响外，韩国福利制度的建设也受“生产福利”的想法的影响，该想法认为福利制度应该为社会生产创造动力。 []因此，长期护理保险系统倾向于将照顾者从家庭中解放出来，并为社会创造更多的经济价值。为此，韩国在2002年和2005年连续实施了“老年护理服务基本设置的10年扩展计划”和“老年护理机构的全面投资计划”，以提高护理服务水平并改善服务的水平系统。 []此外，在设计长期护理保险系统时，韩国采用了“护理服务供应和私人服务对象的市场化”的概念，并采取了一系列措施，以鼓励私营部门参与护理服务场地。这些措施全都用于服务交付模型的实施奠定了基础。

为了解决衰老造成的护理问题，以色列于1988年开始为老年人实施社区长期护理保险。由于以色列宗教历史的悠久历史，“持续慈善机构”的信条已在该国中积累传统的民族文化和倡导“社会主义”的工党在国家派系力量中一直是占主导地位的。 []因此，以色列在实施长期护理保险时强调了更多的“国家责任”。同时，根据国内调查数据，大多数老年人更喜欢接受服务。 []因此，长期护理保险主要采用服务付款方式，只有当有护理需求的老年人无法享受服务时，才能将其替换为津贴。

可以看出，由于历史和文化传统，宗教信仰，经济发展水平和不同国家之间的政治背景的差异，它们在发展过程中形成了具有自身特征的长期护理保险系统。在长期护理系统的设计和实施中，必须考虑特定的文化背景，现有的福利政策体系以及当前的社会工业和经济发展，应根据特定特征选择适当的方法付款模型以完成残疾人。安全和支持的转移。

4中国长期护理保险实践中的付款模式4.1长期护理保险试点中的付款模式

为了应对残疾人的长期护理问题，中国于2016年开始在全国15个城市进行长期护理保险系统的试点项目，努力基本上形成长期护理保险系统在第13个五年计划期间，适应我国家的社会主义市场经济体系的框架。 。在一般趋势的驱动下，许多其他地区也进行了相关的探索，本文还包括其中一些地区。

在探索和实施长期护理保险系统的过程中，每个地区都形成了不同的付款模式。在15个国家飞行员地区，在青岛，上海，宁波，长春，辛格曼，苏州，广州，广州和Qiqihar中选择了服务支付模式，而Nantong，Chengdu，Shengrao，Shangrao，Chengde，Chengde，Chengde，Anqing，Anqing，Shihezi，Shihezi，Shihezi，Shihezi和Haidian Distrionions，Shihezi，Shihezi和Haidian Distriction北部地区北欧地区采用了混合付款模型。在非巡回赛地区，在朱卢，汤卢，林芬，希州，吉南，乔金区（武津区）和乌鲁姆奇采用了服务支付模型，而jiaxing，jiaxing，changji hui自主秘区，karamay，karamay，karamay，karamay，xuzhou，yangzhou，yangzhou，wuxhou and Wenzhou是7岁，是7岁。地区。各个地区采用的混合支付模式。可以看出，大多数领域的当前付款模式涵盖了服务付款，而某些领域将根据当地护理行业的发展状况以及保险范围的因素增加现金付款，以弥补服务付款。不足的。

此外，结合了现场研究和政策文件的分析，还发现，除了在Qingdao and Changchun实施的长期医疗保险外，当前长期护理保险飞行员项目的服务主要显示出“专注于生命护理，医疗和康复护理不足”（）。主要原因是当前的长期护理保险主要依赖于机构的老年护理服务，但是服务机构的“医疗和护理整合”水平较低，并且专注于提供日常护理或家政服务，例如清洁护理，睡眠，睡眠护理，饮食护理，排泄护理等。专业化程度低，脱替型差。相反，很难满足残疾人对专业医疗服务的强劲需求[]，而对供求的这种未对准降低了对受益人服务支付模式的认可。此外，目前的长期护理保险系统的支付还缺乏对残疾人及其家人的“社会投资”。在大多数领域提供的服务仅限于为残疾人提供的物理护理服务，并且不关心他们。心理健康忽略了对残疾人的精神舒适和照顾。同时，对残疾人的生活环境的年龄友好转变也是提高其功能性能的重要方法之一，但是目前，我所在国家的长期护理保险系统仍然没有足够关注这一方面。

表1

表1（表1）

表1典型领域的付款模型和长期护理保险的服务类型

飞行员区域

付款方式

服务类型

服务内容

青岛

服务

残疾人：医疗保健，疗养院医疗，家庭医疗保健，社区巡逻

痴呆症患者：长期护理，日托，短期护理

1。机构护理：向严重残疾人提供的专业医疗保健（特殊护理）；长期的医疗保健（医院护理）针对长期生病并且卧床不起的残疾人。

2。社区巡逻和家庭护理：主要提供日常生活和家庭床服务。

3。该组织建立了一个痴呆区，为痴呆症提供长期或日托服务以及喘息服务。

南东

服务 +现金

医疗机构护理，疗养院护理，家庭护理

辅助设备补贴，家庭自我保健补贴

清洁护理，睡眠护理，饮食护理，排泄物护理，躺椅和安全护理，状况观察，心理舒适，管道护理，康复护理，清洁和消毒。

成都

服务 +现金

机构护理，家庭护理

家庭护理补贴

基本的生命护理和日常护理物品（包括洗脸，洗发，口服清洁，协助洗手间，有助于进食等）。

jiaxing

服务 +现金

护理机构，家庭护理

相对护理补贴

机构护理：全面的日常护理。家庭护理：日常护理。

宁波

服务

机构护理

1. Specialized care: professional medical care provided by severely disabled people.

2. Hospital care: basic living care and daily care items.

长春

服务

Institutional care

Living care for disabled people; advanced cancer palliative care; professional care for medical institutions; daily life care for elderly care institutions.